Application de gestion des mutuelles de sante dans la region de matam

CAHIER DES CHARGES

Application de gestion de l’assurance maladie

1. Introduction
L’application de gestion de l’assurance maladie doit permettre une gestion complète des processus,
depuis l’adhésion des assurés jusqu’au paiement des prestations. Elle doit être intuitive, sécurisée et
répondre aux exigences réglementaires en matière de gestion des données médicales et financières.

2. Objectifs de l’application
 Assurer la gestion des adhésions à l’assurance maladie.
 Gérer les remboursements des prestations médicales.
 Garantir la sécurité des données personnelles et médicales des assurés.
 Automatiser le suivi des paiements et des remboursements.
 Faciliter l’intégration avec des systèmes externes (hôpitaux, cliniques, pharmacies, etc.).

3. Fonctionnalités principales
3.1 Gestion des adhésions
 Enregistrement des assurés : via formulaire en ligne ou en agence.
 Validation des informations (identité, statut professionnel, antécédents médicaux).
 Génération et envoi du contrat d’assurance.
 Suivi des adhésions et des renouvellements.
3.2 Gestion des prestations médicales
 Enregistrement des prestations ambulatoires ou hospitalières.
 Suivi en temps réel des remboursements.
 Gestion des prestataires et tarifs agréés.
 Intégration avec systèmes des hôpitaux et cliniques.
3.3 Gestion des paiements et des remboursements
 Calcul automatique des remboursements.
 Paiement direct ou remboursement différé.
 Notifications en temps réel sur l’état des paiements.
 Tableaux de bord pour utilisateurs et administrateurs.
3.4 Gestion des utilisateurs
 Authentification sécurisée.

 Gestion des profils utilisateurs (assurés, prestataires, administrateurs).
 Rôles et permissions personnalisés.
3.5 Notifications et alertes
 Alertes sur échéances d’adhésion et cotisations.
 Notifications sur les soins, remboursements, paiements.
 Messagerie sécurisée intégrée.
3.6 Rapports et statistiques
 Rapports financiers (cotisations, paiements, remboursements).
 Analyse des coûts et tendances des soins.
 Outils d’audit et de contrôle.

4. Exigences techniques
4.1 Sécurité des données
 Chiffrement intégral des données.
 Conformité RGPD et autres règlementations locales.
 Contrôles d’accès stricts aux données sensibles.
4.2 Accessibilité et compatibilité
 Multiplateforme : web, Android, iOS.
 Interface conviviale et intuitive.
 Application mobile pleinement fonctionnelle.
4.3 Performances
 Disponibilité minimale de 99,9%.
 Scalabilité pour supporter la croissance.
4.4 Intégrations
 API pour communication avec systèmes externes.
 Interopérabilité avec les prestataires de soins.

5. Maintenance et évolutions
 Mises à jour régulières de sécurité et de fonctionnalités.
 Support technique dédié pour assistance utilisateur.