Questionnaire médicale

Bonjour,
je souhaite développer une application sous forme d'auto questionnaire pour mes patients afin d'effectuer un recueil de données.
les items à renseigner sont des des zones de texte ( ex : nom)
des QCM
Des tests qui pourraient être sous forme de menu déroulant.
Le tout devra être envoyé sous format word sur mon mail