Formulaire de saisie pour remplir les fiches de mes consultation

formulaire de saisie qui me serviras a remplir la fiche de mes patient, pour mes consultation avec (insertion case a cocher, insertion liste déroulante avec multiple choix ne dépassant pas 12, traitement de texte. insertion photo ainsi qu'une une 2 page vierge pour traitement de texte un peut plus long) je possède un croquis totalement explicatif pour la mise en forme.