Création d'un formulaire pour indication de tarif sous wordpress

Création d'un formulaire ou le client indique un montant et le formulaire indique le coût selon le calcul suivant :
- Si le montant de la créance est inférieur ou égal à 188 €, un émolument fixe de 21,45 € ;
- Au-delà du seuil de 188 €
TRANCHES D’ASSIETTE et TAUX APPLICABLE :
De 0 à 125 € : 11,70 %
De 125 € à 610 € : 10,73 %
De 610 € à 1 525 € : 10,24 %
De 1525 € à 52 400 € : 3,90 %
Plus de 52 400 € : 3,00 % (limité a 5540 au total)