FORMULAIRE POUR LEAD

Cher codeurs bonjour,

Dirigeant d'un cabinet de courtage en assurance spécialiste en complémentaire santé des seniors, je désire créer un formulaire qui sera affiché sur des sites partenaires et générer ainsi des leads prospects pour leur transmettre ensuite nos offres.

compte tenu du peu de champs à remplir, le formulaire doit être intuitif, agréable et rassurant graphiquement, simple d'utilisation.

Le projet est au point de départ.
Le formulaire doit être opérationnel pour le 15/09/2017 au plus tard.

Les champs à créer sont:
- Nom
- Tel*
- Date de naissance (saisie format jj/mm/aaaa)*
- Régime securité sociale (menu déroulant à 3 choix)*
- Code postal (saisie libre)*
- Conjoint à assurer (case à cocher oui/non)*
Si OUI :
- Date de naissance ( saisie format jj/mm/aaaa)*
- Régime securité sociale (menu déroulant à 3 choix)*
Si NON:
ONGLET ENVOYER

Un message devra apparaitre une fois le formulaire envoyé par le prospect:

Votre demande a bien été validée. Nous vous en remercions.
Vous serez contacté par un conseiller dans un court instant.

Le formulaire comporte 8 champs, rien de plus!

Dans l'attente de vos offres

Cordialement