Formulaire peinture sous joomla

Bonjour
je fais un site sous joomla 3.5
Mon client me demande ce genre de formulaire
[URL visible pour les membres Pro]
il aurait a peut prés les même champs que l'exemple
mais bon à voir exactement
de toute façon par rapport a l'extension utilisé je pourrai par la suite rajouter ou modifier des champs si besoin est
le paiement en ligne n'est pas utile pour le moment mais peut être la prévoir pour plus tard