Lead Generation Programmation: build a programm

Bonjour,

Je recherche un programmeur qui puisse monter un programme pour générer des leads/formulaires

champs:
nom
prénom
mail
pseudo
âge
URL origine
pays
je suis : un homme / une femme
je recherche : un homme / une femme

règles :
temps de remplissage du leads (click to lead) irrégulier
volume quotidien irrégulier
part de voix homme/femme : 70%-30%
origine IP filtrée par pays
optionnel: validation du lead par mail

annonceurs:
dating: [URL visible pour les membres Pro]
jeux concours : [URL visible pour les membres Pro]