Formulaire personnalisé sur page cms

Bonjour,

Je cherche quelqu'un qui pourrait me développer un formulaire sur une page cms de prestashop 1.6.
Ci joint un exemple de formulaire.
A quelques lignes prêtes je souhaiterais avoir la même chose ainsi qu'au niveau design.
Mon site est en web responsive avec le thème par défaut de prestashop 1.6.
J'ai acheté le module CONTACFORM dont voici le lien : [URL visible pour les membres Pro]
Le problème avec ce module c'est qu'il met les champs les uns en dessous des autres sans pouvoir créer un design ou une mise en page.