FORMULAIRE PHP HTML POUR APPLI MOBILE

Bonjour, nous avons besoin d'intégrer un formulaire php dans une application mobile encapsulée.
Le formulaire est assez simple:
Nom, prénom etc... et 3 cases spécifiques avec système de calcul de kilomètres.
-case Km départ
-case Km arrivée
-case calcul automatique de Km départ - km arrivée

Ce formulaire devra être automatiquement envoyé par mail au siège de l'entreprise.

Nous pouvons intégrer directement le code html dans l'application de notre client. (il faudra que le formulaire soit responsive.

Pouvez vous faire un devis directement. demande urgente.
Merci