Script optin newsletter sortie de site

Bonjour,

Je cherche un développeur PHP pour me générer un script d'optin newsletter popin (en sortie de site). C'est pour un site classique, pas Wordpress, ni Prestashop...

Contraintes à prendre en considération:
- graphiquement, ressemblerait à cela:
[URL visible pour les membres Pro]
Appel de l'image de fond facilement modifiable

- idéalement responsive

- un champ (email)

- prévoir scénario (si email non rempli, email validé...)

- stockage dans fichier csv, sql ou autre...

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