Joomla 2.5 module devis rapide

Intégrer dans notre template un module de demande de devis rapide (horizontal, visible sur toutes les pages, juste avant les deux dernièrs modules "DEPUIS 14 ANS PLUS DE 15 000 BIENS CONTRÔLÉS" et "CHALON SUR SAÔNE ET DIJON" :

[Url visible pour les membres Pro]

Champs devant être présent dans ce module intitulé : devis rapide et gratuit

Liste des choix :

Type de prestation :
choix déroulant :
- diagnostic pollution sol
- diagnostic immobilier
- test étanchéité air
- coordination SPS

Type de bien :
choix déroulant :
- site industriel
- terrain
- maison
- appartement

Date construction :
Nombre de pièces :
Surface du bien :

Département :

Nom :

téléphone :

Commentaire :

Oui je veux obtenir une estimation gratuite de mon bien immobilier (maison / appartement):
choix déroulant :
- oui
- non

Exemple sous cette forme :
[Url visible pour les membres Pro]

Merci