Insertion dans 1 disclaimer d'un champ input box

J'ai un disclaimer en javascript (oui/non) qui s'ouvre pour avertir que le site internet demande l'approbation de l'internaute en tant que professionnel de la santé.
Je souhaiterai ajouter à ce disclaimer un champ non obligatoire afin de récupérer le numéro d'inscription à l'ordre.
Si click sur oui, récupération du contenu du champ ou non + adresse IP connecté, envoi d'un mail depuis le serveur.
Par avance merci