Intégration page html + formulaire

Besoin urgent d'une intégration HTML + mini formulaire pour le site [URL visible pour les membres Pro] Les spécificités du formulaire (relation avec la bdd et variables) seront gérées par notre développeur mais il faut préparer la structure et les listes déroulantes. Nous avons déjà un formulaire sur le site mais en 3 étapes et nous voudrions tester via cette page l'efficacité d'un formulaire court.
Nous souhaiterions mettre en place cette page le plus rapidement possible (avant le jeudi 10 février). Ci-joint la maquette du projet.