Formulaire de location de voiture

Bonjour,

Je souhaite un formulaire à destination d'un agence de location de voiture.
Il devra être intégré sur un site existant en php avec la possibilité de créer une base de données.
Les fonctionnalités souhaitées sont:
- Selection d'une agence / lieu de départ
- Selection d'une date de début a l'aide d'un calendrier
- Selection d'une heure de début
- Selection d'une date de retour a l'aide d'un calendrier
- Selection d'une heure de retour
- Selection d'une catégorie (si possible avec l'image du véhicule)
- Champ de km estimés
- Champ nom
- Champ numéro de téléphone
- Champ email

- Verification des champs vides ou incorrects
- Messages d'erreurs et de validation en Ajax (ne necessite pas de rechargement de la page)

Voici le formulaire qui se rapproche le plus de ma demande: [URL visible pour les membres Pro]