Formulaire paiement PAYBOX

Bonjour,
J'aurai besoin de faire réaliser un formulaire simple mais sécurisé de paiement via paybox.
Ce formulaire permettra au client de régler directement en ligne un devis.
Il aura alors quatre champs :
NOM/SOCIETE :
DEVIS/FACTURE N° :
MONTANT :
Checkbox pour validation des conditions générales de vente.

Site hébergé sur serveur mutualisé chez ovh (plan 90).
Module de paiement déja installé.