Ajout d'une page d'eligibilité Internet

Bonjour, j'aurais besoin de créer une page d’éligibilité fibre + adsl sur mon site sous cette forme :

- champs pour entrer un numéro de téléphone
- case à cocher pour recevoir des nouveautés sur leur ligne
- case pour remplir son adresse mail
- bouton afficher les offres Internet

Et dessous intégrer les résultats sous forme du comparateur déjà en ligne sur mon site internet.

Exemple : [URL visible pour les membres Pro]

Mon site Internet : [URL visible pour les membres Pro]